問診フォーム

※お名前

※メールアドレス

※電話番号　

※郵便番号

都道府県

市区町村以降

生年月日

性別
男性女性

主訴（お悩みの病名をお書き下さい）

症状（過去・現在の症状を出来るだけ詳しく、お書き下さい）

発病時期（いつごろからお悩みですか？）

治療歴（いままでの治療薬や治療経過をわかる範囲でお書きください）

服用薬（現在飲んでいる薬や漢方薬、健康食品等をわかる範囲でお書き下さい）

アレルギー（鼻炎・喘息や食物アレルギーがある方はお書き下さい）

病歴（今までに大きな病気にかかったことがある方は、時期と病名をお書き下さい）

身長

体重

最高血圧

最低血圧

冷え・のぼせ
冷え性のぼせ症冷えのぼせ普通

冷える部分
足のみ手足のみ身体全体無し

口の渇き(複数可)
口が渇く喉が渇く普通

水分・飲み物の摂取
多い普通少ない

発汗(複数可)
多い普通少ない寝汗

小便　日中回　就寝後回
色濃い色薄い量多い量少ない普通

食欲
多い普通少ない

胃の症状(複数可)
空腹時の痛み食後の痛み胸焼け吐き気お腹が張るチャプチャプする特に無し

便通(複数可)
普通便秘下痢便秘下痢交互硬い軟便兎便一日2回以上

便秘薬
よく服用時々服用服用しない

睡眠(複数可)
寝付きが悪い一度目が覚めると眠れない眠りが浅い夢をよくみる快眠

睡眠薬
よく服用時々服用服用しない

精神症状(複数可)
不安感動悸めまいイライラ喉のつまり呼吸がしにくい特に無し
向精神薬
よく服用時々服用服用しない

婦人系(女性のみ)
生理周期日 　生理期間日

生理
順調不順月経困難生理が無い不正出血

生理痛
強い(痛み止めが必要なほど)有りほとんど無い

経血
多い普通少ない血の塊がでる

おりもの量
多い普通少ない

おりもの色
薄い白色黄色

備考（ご要望・連絡事項・特別な病状などがあればお書き下さい）

ご連絡方法
電話メール

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